Žiadateľ…………………………………………………………………………………………….

Okresný úrad                                                                                         Odbor cestnej dopravy                                                                                        a pozemných komunikácii                                                                                       Hviezdoslavova 36                                                                                         915 41  Nové Mesto nad Váhom 
 
Vec: Žiadosť o vydanie povolenia na zriadenie vjazdu, pripojenie komunikácie. 
 Podľa § 3b zákona č.135/1961 o pozemných komunikáciách ( cestný zákon) v znení neskorších predpisov Vás žiadam o vydanie povolenia na       
     a, zriadenie vjazdu zo štátnej cesty II., resp, III. triedy       
     b, pripojenie miestnej , resp. účelovej komunikácie na štátnu cestu II. , resp. III triedy

zo štátnej cesty :.................................................... v obci................................................................ 
z dôvodu stavby:............................................................................................................................... 
Povolenie platí v dobe: od.........................................do.......................................... 
Za plnenie podmienok a termín povolenia je zodpovedný: Meno a priezvisko:......................................................... Bydlisko.............................................................................č.tel.........................................................

 ............................................
                                                                 podpis, razítko oprávnenej osoby                                                                                                                          
Príloha: 
Vyjadrenie SC TSK Trenčín 
Vyjadrenie OR PZ ODI v Trenčíne 
Situácia 
List vlastníctva